5 cấp độ kiểm soát rủi ro an toàn

Khi một rủi ro an toàn được phát hiện trong bệnh viện, phản ứng quen thuộc thường là gì?

Ban hành thêm quy định? Sửa quy trình? Tổ chức đào tạo? Dán biển cảnh báo? Nhắc nhở nhân viên tuân thủ?

Những biện pháp này có thể cần thiết, nhưng trước khi lựa chọn chúng, cần đặt một câu hỏi quan trọng hơn:

Chúng ta đã thực sự kiểm soát mối nguy, hay chỉ đang yêu cầu con người cẩn thận hơn trong một hệ thống vẫn còn tiềm ẩn rủi ro?

Một quy trình không thể làm cho sàn nhà hết trơn. Một buổi đào tạo không thể khiến hai loại thuốc LASA bớt giống nhau. Một lời nhắc “hãy xác định đúng người bệnh” cũng không tự nó loại bỏ khả năng nhầm người bệnh nếu quy trình, thông tin và công nghệ được thiết kế vẫn tạo điều kiện cho sai sót.

Khi biện pháp kiểm soát phụ thuộc quá nhiều vào việc nhân viên phải nhớ, chú ý và thực hiện đúng mọi lúc, hiệu lực của nó cũng bị ảnh hưởng bởi khối lượng công việc, mệt mỏi, gián đoạn, áp lực về thời gian và điều kiện môi trường.

Do đó, khi lựa chọn biện pháp kiểm soát rủi ro an toàn, không nên chỉ hỏi: “Nhân viên phải làm gì để tránh xảy ra sai sót?”

Mà cần hỏi thêm: “Chúng ta có thể thay đổi điều gì trong mối nguy, thiết kế, môi trường, thiết bị hoặc quá trình để sai sót khó xảy ra hơn, được phát hiện sớm hơn hoặc ít gây tổn hại hơn?”

Đây chính là tư duy của phân cấp biện pháp kiểm soát rủi ro – Hierarchy of Controls

NGUYÊN TẮC PHÂN CẤP KIỂM SOÁT

Không phải tất cả các biện pháp kiểm soát đều có sức mạnh như nhau. Về nguyên tắc, nên ưu tiên theo thứ tự như sau:

[1] Loại bỏ mối nguy

[2] Thay thế bằng phương án ít nguy hiểm hơn

[3] Cô lập/kiểm soát bằng thiết kế và kỹ thuật

[4] Kiểm soát hành chính

[5] Phương tiện bảo vệ cá nhân

Càng đi xuống phía dưới, biện pháp càng có xu hướng phụ thuộc nhiều hơn vào hành vi và sự tuân thủ của con người. Trong thực tế bệnh viện, hiếm khi một biện pháp đơn lẻ có thể kiểm soát đầy đủ một rủi ro. Vì vậy, thường cần kết hợp nhiều lớp kiểm soát.

CẤP ĐỘ 1. Loại bỏ mối nguy – Elimination

Đây là cấp độ kiểm soát mạnh nhất. Mục tiêu là loại bỏ nguồn gây nguy hiểm hoặc điều kiện tạo ra rủi ro, thay vì cố gắng kiểm soát con người khi họ tiếp xúc với nó.

Ví dụ 1: Sàn ướt gây té ngã

Phát hiện nước rò rỉ từ đường ống, khiến sàn hành lang thường xuyên bị ướt.

Biện pháp yếu: Dán biển “Cẩn thận sàn trơn”.

Biện pháp mạnh hơn: Sửa triệt để vị trí rò rỉ nước, loại bỏ nguyên nhân khiến sàn nhà thường xuyên bị ướt.

Biển cảnh báo có thể được sử dụng tạm thời trong thời gian chờ sửa chữa, nhưng không phải là giải pháp lâu dài.

Ví dụ 2: Thiết bị không còn bảo đảm an toàn

Một thiết bị có lỗi kỹ thuật nghiêm trọng và không còn đáp ứng các yêu cầu an toàn. Thay vì: yêu cầu nhân viên “chú ý khi sử dụng”, cần xem xét ngừng sử dụng và loại bỏ thiết bị khỏi khu vực cung cấp dịch vụ.

Ví dụ 3: Hóa chất nguy hiểm không còn cần thiết

Nếu một loại hóa chất nguy hiểm không còn cần thiết cho hoạt động chuyên môn: loại bỏ việc sử dụng và tồn trữ hóa chất đó, thay vì tiếp tục duy trì nhiều lớp kiểm soát phơi nhiễm.

Câu hỏi cần đặt ra: Có thực sự cần duy trì mối nguy này không?

Nếu có thể loại bỏ hoàn toàn mà vẫn đạt được mục tiêu công việc, đây thường là phương án nên được ưu tiên.

CẤP ĐỘ 2. Thay thế mối nguy – Substitution

Khi không thể loại bỏ hoàn toàn, hãy xem xét: Có thể thay thế cái nguy hiểm bằng cái an toàn hơn không?

Ví dụ 1: Giường bệnh

Thay giường bệnh không phù hợp với người bệnh có nguy cơ té ngã bằng giường phù hợp có thanh chắn, điều chỉnh độ cao và các đặc tính an toàn cần thiết.

Ví dụ 2: Vật tư sắc nhọn

Thay thiết bị sắc nhọn thông thường bằng thiết bị có cơ chế bảo vệ an toàn, khi phù hợp, nhằm giảm nguy cơ tổn thương do kim/vật sắc nhọn.

Ví dụ 3: Hóa chất

Khi yêu cầu chuyên môn cho phép: thay hóa chất nguy hiểm bằng sản phẩm có mức nguy hại thấp hơn nhưng vẫn đáp ứng mục đích sử dụng.

Ví dụ 4: Vật liệu sàn

Khu vực thường xuyên có nước và có nguy cơ té ngã cao có thể xem xét thay vật liệu bề mặt bằng loại có đặc tính chống trượt phù hợp.

CẤP ĐỘ 3, Kiểm soát bằng thiết kế, kỹ thuật và cô lập

Ở cấp này, mối nguy vẫn tồn tại, nhưng bệnh viện thiết kế hệ thống để con người ít tiếp xúc với mối nguy hơn hoặc để sai sót khó xảy ra hơn. Đây là nhóm biện pháp đặc biệt quan trọng đối với an toàn người bệnh.

Ví dụ 1: Nguy cơ nhầm thuốc LASA

Thay vì chỉ: “Nhắc điều dưỡng chú ý thuốc LASA”, có thể kết hợp:

bố trí tách biệt các thuốc dễ nhầm;
thiết kế cảnh báo trực quan phù hợp;
sử dụng barcode khi cấp phát/sử dụng thuốc;
thiết lập cảnh báo hoặc hard-stop phù hợp trên hệ thống thông tin;
chuẩn hóa khu vực chuẩn bị thuốc để giảm gián đoạn.

Các giải pháp này làm thay đổi điều kiện làm việc của nhân viên.

Ví dụ 2: Nhầm người bệnh

“Yêu cầu nhân viên tuân thủ việc xác định đúng người bệnh” là biện pháp kiểm soát hành chính, không phải là biện pháp loại bỏ mối nguy. Các giải pháp hệ thống mạnh hơn có thể bao gồm:

vòng định danh người bệnh;
mã vạch liên kết người bệnh – thuốc – mẫu xét nghiệm;
hệ thống ngăn lựa chọn sai hồ sơ;
thiết kế màn hình hiển thị thông tin định danh rõ ràng;
cơ chế cảnh báo khi thông tin không khớp.

Tuy nhiên, các giải pháp công nghệ cũng phải được đánh giá về khả năng tạo ra những rủi ro mới.

Ví dụ 3: Té ngã

Thay vì chỉ treo biển “Cẩn thận té ngã”, có thể:

lắp lan can phù hợp;
tay vịn;
chiếu sáng đầy đủ;
bề mặt chống trượt;
giường có khả năng điều chỉnh độ cao phù hợp;
loại bỏ chênh lệch cao độ không cần thiết;
thiết kế nhà vệ sinh phù hợp với nhóm người bệnh sử dụng.

Ví dụ 4: An toàn thiết bị

Có thể sử dụng khóa liên động (interlock); tấm chắn bảo vệ; hệ thống báo động; tự động ngắt; giới hạn kỹ thuật;cơ chế không cho thiết bị vận hành khi điều kiện an toàn chưa được đáp ứng.

Điểm chung là: Hệ thống giúp ngăn ngừa sai sót thay vì chỉ yêu cầu người sử dụng nhớ không được sai.

CẤP ĐỘ 4. Kiểm soát hành chính – Administrative Controls

Đây là nhóm rất phổ biến trong bệnh viện, bao gồm:

chính sách;
quy định;
quy trình/SOP;
checklist;
phân công trách nhiệm;
đào tạo;
giám sát;
biển báo;
lịch bảo trì;
giới hạn thời gian làm việc;
bố trí ca trực;
double check;
kiểm tra/audit;
hướng dẫn và nhắc nhở.

Ví dụ 1: Xác định đúng người bệnh

Bệnh viện quy định: sử dụng ít nhất các thông tin định danh phù hợp trước khi dùng thuốc, lấy mẫu, thực hiện thủ thuật hoặc thực hiện các hoạt động có nguy cơ nhầm người bệnh. Đây là kiểm soát hành chính. Nếu kết hợp barcode và thiết kế hệ thống thông tin để kiểm tra sự phù hợp, thì bổ sung thêm lớp kiểm soát kỹ thuật/hệ thống.

Ví dụ 2: An toàn thuốc

SOP bảo quản và sử dụng thuốc;
quy định quản lý thuốc nguy cơ cao;
independent double check trong những tình huống được xác định;
đào tạo nhân viên;
kiểm tra tuân thủ.

Ví dụ 3: Thiết bị

hướng dẫn sử dụng;
đào tạo người vận hành;
danh sách nhân viên đủ năng lực;
kế hoạch bảo trì;
checklist kiểm tra trước khi sử dụng.

Ví dụ 4: Mệt mỏi của nhân viên

bố trí ca làm việc phù hợp;
kiểm soát thời gian làm việc;
bố trí nghỉ;
luân chuyển công việc khi phù hợp;
hạn chế làm việc kéo dài ở vị trí có nguy cơ cao.

Một sai lầm thường gặp: “Có quy trình rồi thì rủi ro đã được kiểm soát”

Có quy trình ≠ rủi ro được kiểm soát hiệu quả. Cần tiếp tục hỏi:

Quy trình có phù hợp với thực tế không?
Nhân viên có biết không?
Có thực hiện được trong điều kiện làm việc thực tế không?
Có thực hiện nhất quán không?
Và quan trọng nhất: có bằng chứng cho thấy kiểm soát này thực sự làm giảm rủi ro không?

CẤP ĐỘ 5. Phương tiện bảo vệ cá nhân – PPE

PPE tạo ra một lớp bảo vệ giữa người sử dụng và các mối nguy hiểm. Ví dụ:

găng tay;
khẩu trang;
kính hoặc tấm chắn bảo vệ;
áo choàng;
giày bảo hộ;
phương tiện bảo vệ hô hấp phù hợp;
các PPE chuyên dụng khác tùy loại mối nguy.

PPE rất quan trọng trong nhiều hoạt động tại bệnh viện nhưng thường không loại bỏ được mối nguy. Hiệu lực của PPE còn phụ thuộc vào:

lựa chọn đúng loại;
kích cỡ/phù hợp người sử dụng;
sử dụng đúng;
tháo bỏ đúng;
thời điểm thay thế;
tính sẵn có;
đào tạo và tuân thủ.

Do đó, PPE thường cần được kết hợp với các biện pháp ở cấp độ cao hơn.

Đừng hiểu phân cấp kiểm soát một cách máy móc. Phân cấp biện pháp kiểm soát không có nghĩa là bệnh viện phải luôn chọn duy nhất một biện pháp ở cấp cao nhất. Trong hệ thống y tế, một rủi ro nghiêm trọng thường cần nhiều lớp phòng vệ.

Ví dụ với rủi ro nhầm thuốc LASA:

Thiết kế/kỹ thuật: Tách vị trí → barcode → cảnh báo hệ thống
Hành chính: SOP → quy định double-check phù hợp → đào tạo
Giám sát: Theo dõi sự cố thuốc / near-misses → kiểm soát → phản hồi

Các lớp này bổ sung cho nhau. Có thể hình dung: Một lớp kiểm soát có thể thất bại; nhiều lớp kiểm soát độc lập giúp hệ thống có khả năng chống chịu tốt hơn.

Khi nào kiểm soát hành chính và PPE được sử dụng?

Không nên hiểu rằng kiểm soát hành chính hoặc PPE là “biện pháp kém nên không dùng”. Trong bệnh viện, chúng thường rất cần thiết. Tuy nhiên, không nên dừng lại ở chúng nếu có biện pháp kiểm soát ở cấp cao hơn khả thi và hiệu quả hơn.

Kiểm soát hành chính và PPE có thể được sử dụng:

khi không thể loại bỏ hoặc thay thế mối nguy;
khi biện pháp kỹ thuật chưa khả thi;
như biện pháp tạm thời trong thời gian chờ giải pháp bền vững;
để bổ sung cho các kiểm soát cấp cao hơn;
như một lớp phòng vệ bổ sung trong hệ thống kiểm soát nhiều lớp.

ĐỪNG QUÊN PHƯƠNG ÁN DỰ PHÒNG

Ngay cả khi đã có các biện pháp kiểm soát tốt, vẫn cần đặt thêm câu hỏi: “Nếu các biện pháp kiểm soát này vẫn thất bại và sự kiện thực sự xảy ra thì chúng ta sẽ làm gì?” Đối với những rủi ro có hậu quả nghiêm trọng hoặc ảnh hưởng đến dịch vụ trọng yếu, cần xem xét Contingency Plan – phương án dự phòng.

Ví dụ, với nguy cơ HIS downtime:

Phòng ngừa: dự phòng dư thừa, bảo trì, giám sát.

Giảm hậu quả: sao lưu và hệ thống dự phòng.

Contingency Plan nếu HIS thực sự ngừng hoạt động: kích hoạt quy trình khẩn cấp (downtime procedure) → chuyển sang biểu mẫu dự phòng → duy trì định danh, chỉ định, kê đơn và cung cấp các dịch vụ thiết yếu → khôi phục hệ thống → đối soát dữ liệu.

Như vậy, tư duy kiểm soát không dừng lại ở: “Làm sao để nó không xảy ra?” mà còn: “Nếu nó vẫn xảy ra, chúng ta đã sẵn sàng chưa?”

5 câu hỏi trước khi quyết định một biện pháp kiểm soát

Trước khi ghi vào kế hoạch kiểm soát rủi ro (Risk Treatment Plan) câu quen thuộc “đào tạo lại và tăng cường giám sát”, chủ rủi ro (Risk Owner) nên tự hỏi:

Có thể loại bỏ mối nguy không?
Nếu không, có thể thay thế bằng phương án an toàn hơn không?
Có thể thay đổi thiết kế, thiết bị, công nghệ hoặc quá trình để con người khó mắc sai sót hơn không?
Nếu vẫn phải dựa vào quy trình và con người, làm thế nào để kiểm soát một cách đơn giản, khả thi và dễ thực hiện đúng?
Nếu tất cả các lớp kiểm soát đều thất bại, chúng ta có phương án dự phòng để hạn chế hậu quả không?

Thông điệp cuối: Một hệ thống an toàn không được xây dựng chỉ bằng cách yêu cầu mọi người: “Hãy cẩn thận hơn.”

An toàn bền vững đòi hỏi bệnh viện phải liên tục tìm cách loại bỏ mối nguy, thiết kế lại hệ thống, tạo các lớp phòng vệ, hỗ trợ con người thực hiện đúng và chuẩn bị cho các tình huống kiểm soát thất bại.

Vì vậy, mỗi khi một sự cố hoặc rủi ro xuất hiện, trước khi kết luận: “Cần đào tạo lại nhân viên”, hãy hỏi thêm: “Có điều gì trong hệ thống đã cho phép sai sót này xảy ra, và chúng ta có thể thiết kế lại điều gì để lần sau sai sót khó xảy ra hơn?” Đó là sự chuyển dịch quan trọng từ “quản lý sự tuân thủ của con người” sang “thiết kế một hệ thống an toàn hơn cho cả người bệnh và nhân viên y tế.”